Zmiana rozliczenia diagnostyki w ramach NFZ. Dlaczego powstała i kogo nie będzie dotyczyć?

 

Presja na budżet Narodowego Funduszu Zdrowia, zwłaszcza w zakresie finansowania świadczeń nielimitowanych, jest ogromna. W całym 2025 r. tzw. nielimity pochłonęły łącznie ponad 25% planu finansowego NFZ!

Aby utrzymać równowagę między wpływami a kosztami w planie finansowym NFZ najprościej byłoby wrócić do limitów, ale Fundusz proponuje inne rozwiązanie. Zmiana polega na utrzymaniu nielimitowanego rozliczania ww. świadczeń z tym, że każde świadczenie diagnostyczne, wykonane ponad wartość umowy, NFZ będzie finansował stawką korygującą. Ponadto płatność za świadczenia wykonane ponad wartość umowy będą realizowane po zakończeniu roku.

Dotyczy to tylko rozliczenia nadwykonań, czyli rachunków za świadczenia wykonane ponad plan zakontraktowany z NFZ. Umowy zawierane z placówkami medycznymi są i będą rozliczane na bieżąco w pełnej wysokości.

Zmiany w finansowaniu nadwykonań dla czterech świadczeń zaliczanych do ambulatoryjnych świadczeń diagnostycznych kosztochłonnych (ASDK) mają uwolnić ok. 625 mln zł. Pozwolą one utrzymać priorytetowy dostęp do świadczeń dla pacjentów onkologicznych z kartą DiLO, dzieci i innych pacjentów, którzy wymagają pilnej interwencji medycznej.

O których badaniach mowa?

Chodzi o 4 badania: tomografię komputerową, rezonans magnetyczny, gastroskopię oraz kolonoskopię. Po konsultacjach społeczne ustalono, że w endoskopii (gastroskopia i kolonoskopia) stawka korygująca to 60%, a w diagnostyce obrazowej (tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny) 50%.

Trzy priorytety, które nie ulegają zmianie

Nowe zasady NIE OBEJMĄ ŚWIADCZEŃ dla:

 dzieci i młodzieży do 18 roku życia,

 pacjentów w programie profilaktyki raka jelita grubego,

 pacjentów z kartą Diagnostyki i Leczenia Onkologicznego (DiLO).

W momencie posługiwania się kartą DiLO wchodzimy również w rygor określonych terminów, jeśli chodzi o konieczność przeprowadzenia diagnostyki i rozpoczęcia leczenia.

Ponadto, karta DiLO powinna być wydawana pacjentowi już z podejrzeniem choroby nowotworowej.

Jak wyglądają finanse NFZ?

- Największy udział w świadczeniach nielimitowanych mają świadczenia w zakresie Ambulatoryjnej Opieki Specjalistycznej – czyli m.in. wspomniane cztery badania. Na przestrzeni lat liczba wykonanych świadczeń w tym zakresie wzrosła zaledwie o 20%, ale ich wartość aż o 152%. Kupujemy więc tylko nieco więcej świadczeń za ogromne pieniądze – podkreśla Filip Nowak, prezes NFZ.

Wydatki szybują w górę, gdyż tylko w ciągu czterech lat (od 2021 do 2025 r.) średni koszt:

 tomografii komputerowej wzrósł o 64%

 rezonansu magnetycznego o 58%

 kolonoskopia to wzrost o 82%

 gastroskopia aż o 133%!

Wydatki rosną dynamicznie, bo wpływa na nie m.in. ustawa podwyżkowa w publicznej ochronie zdrowia, która gwarantuje coroczny wzrost wynagrodzeń personelu medycznego. W efekcie obciąża to bezpośrednio budżet Funduszu.

- Dlatego zmiany, które wprowadzamy, mają dać pracodawcom narzędzia do zapanowania nad galopującymi stawkami na medycznym rynku pracy. Musimy bowiem dbać o jak najbardziej racjonalne wydatkowanie środków przy budżecie, którym dysponujemy – podkreśla Jakub Szulc, wiceszef NFZ.

Kontrola NFZ w zakresie pracowni RM i TK

Kontrola Narodowego Funduszu Zdrowia ujawniła m.in., że są placówki, które pacjentom wymagającym np. badania rezonansem magnetycznym lub tomografem komputerowym kilku odcinków kręgosłupa, wykonują je kilkukrotnie, w bliskich terminach, oczekując jednocześnie od pacjentów odrębnych skierowań. To badanie powinno zaś być wykonane co do zasady raz, na podstawie jednego skierowania i objąć kilka obszarów. Tę nieprawidłowość stwierdzono w ponad 8,2 tys. badań rezonansu magnetycznego spośród 12 tys. kontrolowanych. NFZ poniósł więc dodatkowe koszty, a pacjent musiał zgłaszać się na badania kilka razy.

Taki sposób realizacji świadczeń spowodował, że na blisko 12 tys. kontrolowanych badań rezonansu magnetycznego, za które NFZ zapłacił ze środków ubezpieczonych blisko 4,9 mln zł, koszt wykonania zawyżono o ponad 1 mln zł. W trakcie kontroli ustalono również, że o samo rozdzielanie skierowań wnosiły pracownie wykonujące te badania.

Negatywne wyniki kontroli przeprowadzonej w Polsce, nie dotyczyły podkarpackich placówek.

Kinga Kuźniar

Źródło: NFZ Rzeszów